病例概述：

該病例為后循環(huán)缺血性卒中，臨床癥狀進(jìn)行性加重，造影示左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄伴血栓形成，首先應(yīng)用導(dǎo)管抽吸技術(shù)減少狹窄段血栓負(fù)荷，然后小球囊預(yù)擴(kuò)張后植入球囊擴(kuò)張支架，最后應(yīng)用導(dǎo)管抽吸技術(shù)清除遠(yuǎn)近端殘余血栓。

病例特點(diǎn)：

1. 責(zé)任血管左側(cè)椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓；
2. 責(zé)任血管重度狹窄伴血栓形成，既需要清除局部血栓，又需要解決重度狹窄。

選用器材以及器材選擇考量：

1. 血管通路建立需選擇頭端柔軟、超大內(nèi)腔、支撐性良好的材料。
2. 抽吸導(dǎo)管需具備良好的通過性、抗折性、抗抽吸性。

患者基本信息

患者，男，65歲。
主訴：頭暈30小時(shí)，走路不穩(wěn)、言語不清、吞咽困難5.5小時(shí)。
病史：患者入院前30小時(shí)無明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無頭痛，無呼吸困難，無耳聾及耳鳴，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱CT檢查未見明顯異常，給予抗血小板聚集治療，患者癥狀持續(xù)無緩解，入院前5.5小時(shí)出現(xiàn)走路不穩(wěn)，行走需扶持，出現(xiàn)言語不清、吞咽困難，為求進(jìn)一步治療來我院，急診復(fù)查頭顱CT未見明顯異常，入院后患者癥狀逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡。
既往史：高血壓病史5年，血壓最高達(dá)190/110mmHg。
術(shù)前查體：嗜睡，言語不清，問答合理，雙眼可見旋轉(zhuǎn)眼震，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)唇溝對(duì)稱，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)上肢肌力5級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)指鼻及左側(cè)跟膝脛動(dòng)脈欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)感覺對(duì)稱，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)babinski征陰性，頸軟。
NIHSS評(píng)分：NIHSS評(píng)分3分（1a水平1+共濟(jì)1+構(gòu)音1）。

術(shù)前影像

頭DWI：左側(cè)延髓可見斑片狀、DWI較高信號(hào)區(qū)。

頭頸CTA：左側(cè)椎動(dòng)脈V3遠(yuǎn)段-V4近段、V4遠(yuǎn)段見充盈缺損影，管腔呈重度狹窄，余V4段管腔纖細(xì)顯影淺淡伴中度-重度狹窄；右側(cè)椎動(dòng)脈V4段纖細(xì)；右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1近段、M2分叉下干近段中度狹窄。

左側(cè)椎動(dòng)脈：

右側(cè)椎動(dòng)脈：

顱內(nèi)血管：

治療策略

術(shù)前診斷

1.急性腦梗死

2.左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄伴血栓形成

3.右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1近段、M2分又下干近段中度狹窄

4.高血壓病3級(jí) 很高危

病因分析

TOAST分型: 大動(dòng)脈粥樣硬化性產(chǎn)中。

發(fā)病機(jī)制:低灌注、血栓阻塞穿支動(dòng)脈。

治療策略

左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄伴血栓形成，首先應(yīng)用導(dǎo)管抽吸技術(shù)減少狹窄段血栓負(fù)荷，必要時(shí)應(yīng)用支架取栓技術(shù)，因狹窄段無重要分支，應(yīng)用小球囊預(yù)擴(kuò)張后植入球囊擴(kuò)張支架。

手術(shù)難點(diǎn)

左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄伴血栓形成。為避免支架植入后局部血栓脫垂至支架內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成支架植入前應(yīng)用導(dǎo)管抽吸技術(shù)降低狹窄近端血栓負(fù)荷，必要時(shí)應(yīng)用支架取栓技術(shù)，操作過程中可能出現(xiàn)血栓向遠(yuǎn)端逃逸及局部血管夾層，支架植入后如支架遠(yuǎn)近段仍有血栓，如應(yīng)用支架取栓技術(shù)可能造成已植入的支架發(fā)生移位，如應(yīng)用導(dǎo)管抽吸技術(shù)清除血栓，抽吸導(dǎo)管可能無法順利通過已植入的支架。

手術(shù)方案

全麻下行左側(cè)椎動(dòng)脈V4段抽吸取栓術(shù)+備支架取栓術(shù)+球囊擴(kuò)張支架植入血管成型術(shù)

手術(shù)材料

6F 天巡m神經(jīng)介入專用長(zhǎng)鞘90cm導(dǎo)管鞘 (中天醫(yī)療)

6F 天巡m遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管 125cm (中天醫(yī)療)

天巡“微導(dǎo)管 (0.021inx150cm) (中天醫(yī)療)

Synchro-14 (0.014inx300cm) 微導(dǎo)絲

Transend (0.014inx300cm) 微導(dǎo)絲

顱內(nèi)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管 (2.0x20mm)

球囊擴(kuò)張支架 (3.0x22mm)

手術(shù)過程

腦血管造影:

主動(dòng)脈弓造影：II型弓，左側(cè)椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓。

責(zé)任血管左側(cè)椎動(dòng)脈造影：左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄，狹窄率約90%，局部伴血栓形成。

右側(cè)椎動(dòng)脈造影：右側(cè)椎動(dòng)脈V4段纖細(xì)，考慮為發(fā)育不良。

右側(cè)頸總動(dòng)脈造影：

右側(cè)頸總動(dòng)脈造影：

治療過程

應(yīng)用同軸交換技術(shù)將6F 天巡?神經(jīng)介入專用長(zhǎng)鞘90cm導(dǎo)管鞘置入左側(cè)椎動(dòng)脈V2段平直處。

應(yīng)用6F 天巡?遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管 125cm（中天醫(yī)療）在狹窄近端進(jìn)行局部負(fù)壓抽吸，抽吸出少量血栓。

抽吸后造影示V4段局限重度狹窄，前向血流改善。

應(yīng)用Synchro-14（0.014in×300cm）微導(dǎo)絲和天巡?微導(dǎo)管（0.021in×150cm）順利通過狹窄段，交換Transend（0.014in×300cm）微導(dǎo)絲于左側(cè)大腦后動(dòng)脈留置，應(yīng)用顱內(nèi)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（2.0×20mm）于狹窄處擴(kuò)張。

于狹窄處植入球囊擴(kuò)張支架（3.0×22mm）。

支架植入后造影示支架內(nèi)血流通暢，定位準(zhǔn)確，支架近端及遠(yuǎn)端見血栓影。

應(yīng)用6F 天巡?遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管 125cm順利通過支架，進(jìn)行負(fù)壓抽吸。

遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管抽出血栓。

術(shù)后造影示左側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈各段及遠(yuǎn)端血管血流通暢，前向血流mTICI分級(jí)：III級(jí)。

術(shù)后情況

1. 術(shù)后TCD示：左側(cè)椎動(dòng)脈V4段支架置入術(shù)后3日；左側(cè)椎動(dòng)脈血流未見明顯異常，36cm/s；有右椎動(dòng)脈先天性發(fā)育不良或閉塞可能，19cm/s。

2. 術(shù)后頭CT腦內(nèi)缺血灶、腔隙性腦梗塞；輕度腦脫髓鞘改變。

3. 術(shù)后第二日，神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，言語欠清，問答合理，雙眼球各方向活動(dòng)自如，無復(fù)視及眼震，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)唇溝對(duì)稱，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)指鼻及跟膝脛動(dòng)脈穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)感覺對(duì)稱，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)babinski征陰性，頸軟。NIHSS評(píng)分：NIHSS評(píng)分1分（構(gòu)音1）。

病例總結(jié)

1.該患者老年男性，既往高血壓病史，本次急性起病，表現(xiàn)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血癥狀，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嗜睡，有介入血管內(nèi)治療指征。

2.全腦血管造影示左側(cè)椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓，左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄伴血栓形成，該類型病變處理過程復(fù)雜，如直接植入支架常出現(xiàn)狹窄處血栓脫垂至支架內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成，如進(jìn)行抽吸取栓或支架取栓易出現(xiàn)血栓向遠(yuǎn)端逃逸及局部血管夾層，使后續(xù)處理更為復(fù)雜。

3.該病變我們采用了同軸交換技術(shù)將6F 天巡“神經(jīng)介入專用長(zhǎng)銷90cm導(dǎo)管銷 (中天醫(yī)療) 置入左側(cè)椎動(dòng)脈V2段建立血管通路，其頭端的柔軟段保證了高到位，對(duì)血管壁刺激小，避免了血管痙攣，其加強(qiáng)的管身硬度，又為后續(xù)遠(yuǎn)端的操作提供了良好的支撐，應(yīng)用6F 天巡“遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管 125cm (中天醫(yī)療) 于狹窄近端進(jìn)行負(fù)壓抽吸，降低血栓負(fù)荷其超軟無創(chuàng)頭端，避免血管損傷同時(shí)可抗吸扁;因狹窄段無重要分支，應(yīng)用小球囊預(yù)擴(kuò)張后行球囊擴(kuò)張支架植入血管成型術(shù)，支架植入后造影發(fā)現(xiàn)在支架近端及遠(yuǎn)端仍有血栓影，再次使用6F 天巡“遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管 125cm (中天醫(yī)療) ，良好的柔順性、導(dǎo)引性使其順利準(zhǔn)送過支架，對(duì)遠(yuǎn)端血栓進(jìn)行負(fù)壓抽吸，其超大內(nèi)腔確保抽吸出大塊血栓，術(shù)后造影示狹窄解除，局部無血栓征象，遠(yuǎn)端血管無栓塞;術(shù)后患者恢復(fù)良好。