病例概述：

當(dāng)狹窄遇上動(dòng)脈瘤迄今為止尚無(wú)文獻(xiàn)及指南明確優(yōu)先處理狹窄，還是先處理動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄合并動(dòng)脈瘤時(shí)，動(dòng)脈瘤的位置常處于狹窄遠(yuǎn)端，甚至位于狹窄處，推測(cè)其形成與局部管壁病變相關(guān)，也與狹窄遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)的紊亂相關(guān)。因此類似狹窄合并動(dòng)脈瘤共存增加了手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先處理狹窄或動(dòng)脈瘤尚無(wú)定論。

病例特點(diǎn)：

1. 患者以缺血性腦卒中發(fā)病，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，狹窄合并未破裂動(dòng)脈瘤的共患率為2.3%-7.0%，整體破裂率與相對(duì)位置及大小相關(guān)。
2. 大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈部位的未破裂動(dòng)脈瘤更易破裂，狹窄同側(cè)的未破裂動(dòng)脈瘤破裂概率更大，狹窄和接近動(dòng)脈瘤的協(xié)同效應(yīng)會(huì)誘導(dǎo)更高的動(dòng)脈瘤血流流入速度和更深的射流穿速、更高的穹頂壓力和動(dòng)脈瘤瘤壁中更高的剪切力。

選用器材以及器材選擇考量：

患者基本信息

患者，女，57歲。
主訴：間斷頭暈1年，加重伴左側(cè)肢體無(wú)力1月。
現(xiàn)病史：患者于1年前出現(xiàn)間斷頭暈癥狀，昏沉感明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死，未予特殊處理。頭暈癥狀間斷發(fā)作。近1月來(lái)患者頭暈癥狀加重、偶有行走不穩(wěn)癥狀，同時(shí)自覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱核磁提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)亞急性期，為求進(jìn)一步治療收入我科。
既往史：患高血壓10年，最高200/90mmHg，平素口服藥物治療。
入院查體：NIHSS評(píng)分：0分。

術(shù)前影像

外院頭顱MRI：可見陳舊性病灶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)為著。

行頭顱CT：提示右側(cè)額葉陳舊性病灶。

完善入院常規(guī)檢查，行全腦DSA。
結(jié)果提示：后循環(huán)未見明顯大血管病變，右側(cè)大腦后動(dòng)脈皮層支向右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域代償，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顯影正常，前交通開放，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段重度狹窄，狹窄處合并動(dòng)脈瘤形成。

頭顱CT腦灌注成像。
結(jié)果提示：右側(cè)額葉、枕葉血流量、血容量較對(duì)側(cè)減低，平均通過(guò)時(shí)間及TMAX延長(zhǎng)。

治療策略

術(shù)前診斷

1.右側(cè)頸內(nèi)眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤
2.右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段重度狹窄
3.高血壓3級(jí) (極高危)
4.腦梗塞

病因分析

患者因”間斷頭暈，加重伴左側(cè)肢體無(wú)力”入院，根據(jù)相關(guān)影像學(xué)綜合檢查結(jié)果，患者頭暈考慮后循環(huán)向前循環(huán)代償，形成”盜血"現(xiàn)象，左側(cè)肢體無(wú)力因右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段狹窄所致，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段狹窄處合并動(dòng)脈瘤，“二虎”相聚于此，勢(shì)必需要同期處理，以免后患無(wú)窮。

治療策略

當(dāng)狹窄遇上動(dòng)脈瘤，特別是同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未段，建議同期處理優(yōu)先處理狹窄還是動(dòng)脈瘤，無(wú)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化，本中心建議處理狹窄處，給予亞滿意擴(kuò)張，后處理動(dòng)脈瘤。

手術(shù)方案

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段球囊擴(kuò)張+支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤。

手術(shù)材料

• 8F導(dǎo)引導(dǎo)管
• 中天天巡M遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管 (6F 115cm)
• Echelon-10微導(dǎo)管
• Synchro-14 200cm微導(dǎo)絲
• Synchro-14 300cm微導(dǎo)絲
• ASAHI 200cm微導(dǎo)絲
• Abbott MINI TREK 2.0*8mmCodman Infusion Catheter
• Enterprise 2 4*23mm支架
• EV3 Axium Prime 2mm*6cm
• EV3 Axium Prime 1mm*1cm

手術(shù)過(guò)程

腦血管造影：

8F導(dǎo)引導(dǎo)管+中天天巡m遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管建立通路，行造影造影。
劑滯留可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段重度狹窄合并動(dòng)脈瘤。

Synchro-14 200cm微導(dǎo)絲攜Echelon-10微導(dǎo)管嘗試通過(guò)閉塞段至遠(yuǎn)端，嘗試未果，更換微導(dǎo)絲，ASAHI 200cm微導(dǎo)絲攜微導(dǎo)管通過(guò)狹窄段（注：根據(jù)不同的病變，選擇合適的導(dǎo)絲），將微導(dǎo)絲送至右側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端，順微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管通過(guò)狹窄段，微導(dǎo)管通過(guò)狹窄段后冒煙明確瘤頸處情況，順微導(dǎo)絲將Echelon-10微導(dǎo)管送至右側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造影明確血管情況。

在微導(dǎo)管路圖下，將Synchro-14 300cm微導(dǎo)絲送至右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2末段，長(zhǎng)交換將微導(dǎo)管撤回順微導(dǎo)絲將Abbot MINITREK 2.0*8mm球囊送至病變處，準(zhǔn)確定位后給予緩慢擴(kuò)張球囊，達(dá)到”亞滿意”效果，回撤球囊輸送系統(tǒng)，冒煙明確血管情況，以免瘤頸撕裂，立即擴(kuò)張球囊，阻斷血流，造影可見狹窄處擴(kuò)張滿意。

順微導(dǎo)絲將Codman Infusion Catheter導(dǎo)管送至右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段，塑形Echelon-10彈簧圈導(dǎo)管，將其送至瘤腔合適位置，順支架導(dǎo)管將Enterprise 2 4*23mm支架置于合適位置，將EV 3Axium Prime 2mm*6cm成籃圈于瘤腔，造影見成籃效果滿意，將支架準(zhǔn)確定位后給予半釋放，將EV3 Axium Prime 1mm*1cm彈簧圈繼續(xù)栓塞動(dòng)脈瘤，瘤頸處完美栓塞，將支架完全釋放。

術(shù)后工作角度造影可見狹窄較前改善，動(dòng)脈瘤致密栓塞，支架位置良好，血流通暢，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正側(cè)位造影可見右側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干及分支走形、顯影正常，造影劑滯留明顯改善。

術(shù)后情況

術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)，自訴頭腦輕快感明顯，頭顱CT未見出血，鞍上池可見金屬影，術(shù)后頭顱動(dòng)脈CT增強(qiáng)+成像+重建可見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段球狀金屬高密度影，支架位置貼壁良好。

病例總結(jié)

1. 我中心對(duì)于此類狹窄合并動(dòng)脈瘤的復(fù)合病變，一般采用先處理狹窄后對(duì)動(dòng)脈瘤采取支架輔助彈簧圈栓塞，即解決了狹窄右處理了動(dòng)脈瘤；
2. 對(duì)于狹窄處進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，采用“亞滿意”擴(kuò)張，另外球囊擴(kuò)張時(shí)盡量覆蓋整個(gè)瘤頸，避免出現(xiàn)夾層或瘤頸撕裂，引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血。